救助审批表_救助项目_重庆里仁教育儿童发展中心

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救助审批表

信息标签：重庆特教

发布人：系统管理员来源：本站发布日期：2014/12/13 【字体：大中小】

附表6-1
贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

填表人:		审核人:		填表日期:

儿童姓名		性别	□男 □女		一寸免冠照片
出生日期	年月日	民族	□汉族
			□少数民族
儿童身份证号		诊断机构		诊断结果
家长姓名		与儿童关系
联系方式	宅电/手机
通讯地址
家庭经济状况	□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
	□家庭经济困难
享受医疗保险情况	□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
	□享受医疗救助 □享受其他保险
	□无医疗保险
申请的定点康复机构名称
监护人申请
					申请人: 年月日
社会(居、村)委会意见
					审核人: 公章年月日
项目地区残联审批意见
					审核人: 公章年月日

注: 1.此表由贫困孤独儿童的法定监护人填写,一式三份,一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份由项目地区残联留置存备查,一份交市残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2.项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

以上两个文件欢迎下载以便您详细了解！

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